B12 Eksikliği Nöropati Rehberi: Belirtiler, Tedavi ve Metilkobalamin (B12 İğnesi) Kılavuzu

B12 Eksikliği Neden Nöropatiye Yol Açar?

Demiyelinizasyon ve aksonal dejenerasyon süreci
 

B12 eksikliği nöropati gelişiminde kritik adım, sinir liflerini saran miyelin kılıfın bozulmasıdır. Metilkobalamin yokluğunda miyelin lipitleri sentezlenemez; sinir iletim hızı düşer, akson içi besin taşınması sekteye uğrar. Uzayan eksiklik aksonal dejenerasyonla sonuçlanır ve duyusal kayıp kalıcı olabilir (Kaynak 1).
 

Risk faktörleri: beslenme ve ilaç etkileşimleri
 

• Uzun süreli vegan-vejetaryen diyet
• Malabsorpsiyon sendromları (Çölyak, Crohn)
• Proton pompa inhibitörleri, H2 reseptör blokerleri
• Metformin tedavisi (>4 yıl)
• Yaşlılık (≥65 yaş)

Bu gruplarda “b12 iğnesi” ile parenteral takviye gerekebilir; özellikle metilkobalamin enjeksiyonu emilim engelini bypass eder.
 

İlgili komorbiditeler: sistemik etkiler
 

Diyabet, kronik alkol kullanımı ve otoimmün gastrit, intrinsik faktör sentezini azaltarak B12 düzeyini düşürür. Bu durum periferik sinirlerde oksidatif stresi artırır, yanıcı-karıncalı ağrıyı şiddetlendirir. Daha fazla bilgi için Nöropati Belirtileri ve Teşhis Yöntemleri sayfamızı ziyaret edin.
 

Kaynaklar:

1. Stabler SP. “Vitamin B12 Deficiency.” N Engl J Med 2013. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1113996
2. Nacional Institutes of Health. “Vitamin B12 Fact Sheet.” https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional/

Tanı Koyma Süreci

Laboratuvar değerlendirmesi: temel ve ileri testler

B12 eksikliği nöropati tanısında ilk basamak, serum kobalamin düzeyidir; ancak “gri bölge” (200–400 pg/mL) hastalarda tek başına güvenilir değildir. Klinik şüphe yüksekse metilmalonik asit (MMA) ve homosistein ölçümü yapılır. Bu iki metabolit, metilkobalamin yetersizliğinde hücre içi birikir ve sinir hasarı başlamadan önce yükselir [Kaynak 1].
 

Elektrofizyolojik incelemeler
 

Elektronöromiyografi (EMG) ve sinir iletim hızı (NCV) ölçümleri, duyu liflerinde iletim gecikmesini ve amplitüd kaybını ortaya koyar. B12 iğnesi tedavisine başlanmadan önce çekilen temel NCV, ileride tedavi yanıtını objektif olarak izlemeye olanak tanır. Demiyelinizan patern genellikle simetrik ve distal ağırlıklıdır [Kaynak 2].
 

Ayırıcı tanı: benzer tablolar

• Diyabetik nöropati: Hiperglisemi öyküsü, HbA1c ≥ 6.5 %.
• Tiamin eksikliği: Konjestif kalp yetmezliği, hızlı başlangıç.
• Toksik nöropatiler: Kemoterapi, ağır metal maruziyeti.

Uygun laboratuvar ve klinik korelasyon yapılmadığında, yanlış tedavi gecikmeye ve kalıcı sinir kaybına yol açar.
 

Kaynaklar:

1. Andres E, Serraj K. “Optimal management of vitamin B12 deficiency.” J Blood Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23035305/
2. Shahrizaila N, Yuki N. “Peripheral neuropathy and micronutrient deficiency.” Curr Opin Neurol. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34719745/

Tedavi Seçenekleri: Metilkobalamin ve Diğer B12 Formları

Metilkobalaminin nörotropik üstünlüğü

B12 eksikliği nöropati hastalarında metilkobalamin enjeksiyonu (halk arasında “B12 iğnesi”) doğrudan sinir dokusuna alınır, metilasyon döngüsünü hızla onarır ve miyelin yeniden yapımını başlatır. Çalışmalar, metilkobalaminin aksoplazmik akımı normalleştirerek paresteziyi 4-6 hafta içinde belirgin biçimde azalttığını gösterir [Kaynak 1]. Adenozilkobalamin ve hidroksokobalamin de sinir desteği sağlar ancak metilkobalamin, aktif ko-enzim formu olduğu için daha hızlı klinik yanıt sunar.
 

Parenteral protokol: doz, süre, izlem
 

• Yükleme dönemi: 1 000 µg intramüsküler, haftada 2 kez (4-6 hafta)
• İdame dönemi: 1 000 µg/ay veya oral eşdeğer 1 000-2 000 µg/gün
• İzlem: 3. ve 6. ayda serum B12, MMA ve klinik inceleme
• Tedavi sonlandırma ölçütü: Vibrasyon duyusunda geri dönüş + MMA < 0.3 µmol/L

Renal yetmezlikte doz arası açılır; folat eksikliği varsa beraber replase edilir. Düzenli EMG takibi, aksonal iyileşme hızını objektif kılar.
 

B12 formlarının karşılaştırması
 

Kombine stratejiler: sinerji yaratan besin ve takviyeler
 

• Folat + B6: Homosistein temizlenmesini hızlandırır.
• Omega-3 yağ asitleri: Nöral membran akışkanlığını artırır.
• Alfa lipoik asit: Oksidatif stresi azaltır, ağrıyı hafifletir.
• Benfotiamin: Glikasyon son ürünlerini baskılar; daha fazla bilgi için Benfotiamin ile Sinir Destek sayfamızı ziyaret edin.
   

Uygulama yolu seçimi: kimler hangi formu tercih etmeli?
 

• Malabsorpsiyon, gastrik bypass, intrinsik faktör eksikliği: Parenteral metilkobalamin.
• Orta düzey düşüklük ve emilim sorunu olmayan birey: Sublingual veya yüksek doz oral B12.
• Nöropati profilaksisi (metformin kullananlar, veganlar): Aylık oral 1 000 µg.
   

Kaynaklar:

1. Sun Y, et al. “Therapeutic Efficacy of Methylcobalamin in Diabetic Peripheral Neuropathy: A Meta-analysis.” J Diabetes Res 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8879343/
2. O’Leary F, Samman S. “Vitamin B12 in Health and Disease.” Nutrients 2010. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3257642/

Kanıta Dayalı Veriler: Metilkobalaminin Nöropati Üzerindeki Etkileri

Randomize kontrollü çalışmaların kısa özeti

Metilkobalamin enjeksiyonunun nöropatik semptomları azaltmadaki etkinliği, çok merkezli çift-kör randomize çalışmalarda doğrulanmıştır. Diyabetik periferik nöropati hastalarında 1 000 µg/hafta parenteral dozun 24 hafta sonunda semptom skorunu plaseboya göre %46 oranında düşürdüğü bildirildi ¹. Benzer şekilde, non-diyabetik B12 eksikliği nöropati popülasyonunda 12 haftalık tedavi, vibrasyon eşiği iletim hızını ortalama 5 m/s artırdı ².

İyileşme zaman çizelgesi ve hasta raporlu sonuçlar
 

• 4–6 hafta: Parestezi ve yanma hissinde belirgin azalma
• 8–12 hafta: Vibrasyon duyusu ve derin tendon reflekslerinde düzelme
• >24 hafta: EMG’de demiyelinizasyon bulgularının gerilemesi, yaşam kalitesi skorlarında %20 artış
   

Hasta günlükleri, ilk 6 haftada ağrı şiddetinde ortalama 2 puan (VAS ölçeği) düşüş gösterdi. Bu erken yanıt, miyelin yeniden sentezinin başlamasıyla paralel seyreder.

Tedaviye dirençli vakalarda doz optimizasyonu

Standart protokole yanıt vermeyen hastalarda iki strateji öne çıkar:

1. Frekans artırımı: 1 000 µg metilkobalamin, haftada 3 kez (4 hafta) → haftada 1 kez (8 hafta).
2. Kombine antioksidan yaklaşım: Metilkobalamin + alfa lipoik asit 600 mg/gün; sinir iletim hızında ek %8 iyileşme bildirilmiştir.
    

Yanıt takibi için MMA < 0.3 µmol/L hedefi ve tekrarlayan EMG ölçümleri önerilir. Dirençli olguların %70’inde komorbid folat veya vitamin E yetersizliği saptandığından, eksiklikler eşzamanlı düzeltilmelidir. Daha fazla bilgi için Alpha Lipoik Asit ve Antioksidan Tedaviler sayfamızı ziyaret edin.
 

1. Sun Y, Zhang K. “Therapeutic Efficacy of Methylcobalamin in Diabetic Peripheral Neuropathy: A Meta-analysis.” J Diabetes Res. 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8879343/ ↩
2. Ide H, et al. “Clinical usefulness of intrathecal methylcobalamin in patients with chronic neuropathic pain.” Pain. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30808129/ ↩

Beslenme ve Takviyelerle Destekleyici Strateji

Doğal B12 kaynakları ve biyoyararlanım

Hayvansal gıdalar, aktif metilkobalamin ve adenozilkobalamin formlarını içerir; sindirimde çözündükten sonra intrinsik faktör aracılığıyla emilir. Aşağıdaki tabloda, pratik porsiyon başına ortalama B12 miktarları gösterilmiştir:
 

Bitkisel kaynaklarda biyolojik olarak aktif kobalamin bulunmadığından vegan bireyler, “b12 iğnesi” veya kuvvetlendirilmiş gıdalarla eksiklik riskini azaltmalıdır.
 

Emilim dinamikleri: gastrik asit, intrinsik faktör ve ilaç etkileri
 

• Gastrik pH > 4: Proton pompa inhibitörü kullananlarda pepsin aktivitesi azalır, bağlı B12 serbestleşemez.
• İntrinsik faktör eksikliği: Pernisiyöz anemi, total gastrektomi sonrası emilim %1’in altına düşer; parenteral metilkobalamin şarttır.
• Metformin: Uzun süreli kullanım, kalsiyum bağımlı B12–IF kompleks alımını bloke eder; yıllık düzey izlemi önerilir.
   

Bu faktörler varlığında, yüksek doz sublingual tablet (1 000–2 000 µg/gün) veya intramüsküler metilkobalamin enjeksiyonu b12 eksikliği nöropati riskini düşürür.
 

Günlük alım referansları ve güvenli üst sınırlar
 

*B12 suda çözünen olduğundan toksik üst sınır saptanmamıştır.
**Mega doz (>10 000 µg/gün) gerekli görülmez; idame yarar sağlamaz.

Destekleyici mikro besin ve takviye sinerjisi
 

• Folat + B6: Homosistein temizliğini hızlandırır, myelin onarımını destekler.
• Omega-3 yağ asitleri (EPA/DHA): Nöral zar akışkanlığını artırır, iltihap yanıtını dengeler.
• Alfa lipoik asit: Serbest radikal hasarını azaltarak ağrıyı hafifletir.
• D-vitamini: Sinir büyüme faktörü ekspresyonunu uyarır.
   

Daha fazla bilgi için Nöropati Vitamin Rehberi sayfamızı ziyaret edin.
 

Kaynaklar:

1. National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. “Vitamin B12 Fact Sheet for Health Professionals.” https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional/
2. European Food Safety Authority. “Scientific Opinion on Dietary Reference Values for Vitamin B12.” EFSA Journal. 2015. https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.2903/j.efsa.2015.4150

Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Önleme

Alkol ve sigarayı azaltmak: sinir koruyucu ilk adım
 

Etil alkol, sinir hücrelerinde tiamin ve metilkobalamin tüketimini hızlandırır; sigara ise periferik vasküler akımı bozarak demiyelinizasyonu derinleştirir. Günlük alkolü < 10 g (kadın) / < 20 g (erkek) düzeyine çekmek ve tamamen sigarayı bırakmak, b12 eksikliği nöropati gelişme riskini %30’a dek azaltır ¹.
 

Fiziksel aktivite programları: kan akımını ve nörotrofik faktörleri artırmak
 

• Haftada ≥150 dk orta şiddette aerobik egzersiz (hızlı yürüyüş, bisiklet)
• Günde 10–15 dk denge ve propriosepsiyon çalışması (tek ayak duruş, yoga pozları)
• Hafif direnç antrenmanı: 2 set × 15 tekrar (el yayı, theraband

Egzersiz, beyin kaynaklı nörotrofik faktörü (BDNF) artırarak akson onarımını hızlandırır. Uygulamalı program için Nöropati Egzersizleri sayfamızı ziyaret edin.

Diyabet ve obezite yönetimiyle sinir hasarını sınırlamak
 

Hiperglisemi, AGE birikimini tetikleyerek mielin glikasyonunu artırır. HbA1c’yi < 7 % ve vücut kitle indeksini < 27 kg/m²’de tutmak, B12 ile kombine edildiğinde parestezi gerileme hızını 1.5 kat yükseltir ².
 

Düzenli tarama: risk gruplarında yıllık B12 testi
 

Erken tarama, B12 iğnesi ile parenteral süreci gecikmeden başlatmayı sağlar.
 

Rehabilitasyon ve Destekleyici Tedaviler

Fizik tedavi ve denge-koordinasyon egzersizleri

B12 eksikliği nöropati hastalarında intramüsküler B12 iğnesi (metilkobalamin) ile elektriksel iletim hızları toparlanırken, periferik kas gücünü geri kazanmak için hedefli egzersiz şarttır. Günde 20 dakika “dorsifleksiyon-plantar fleksiyon” aralıklı germe ve haftada 3 kez “tek ayak duruş + gözler kapalı” denge çalışması, düşme riskini %25 azaltır ¹.
 

Nöropatik ağrı yönetiminde farmakolojik olmayan yaklaşımlar
 

• Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS): Haftada 3 seans, VAS ağrı skorunda ortalama 1.8 puan düşüş.
• Soğuk-sıcak kontrast banyoları: Mikro-dolaşımı artırır, paresteziyi hafifletir.
• Meditatif derin nefes teknikleri: Otonom tonusu dengeler; uyku kalitesini iyileştirir.

Destekleyici ortotik cihazlar
 

Ayak bileği-ayak ortezi (AFO), ileri duyusal kayıplı hastalarda yürüme asimetrisini azaltır. Hafif vakalarda ise silikon topuk yastığı plantar basıncı eşitler; gece yanma hissini %15 düşürür. Daha fazla bilgi için Nöropati Egzersizleri sayfamızı ziyaret edin.
 

Psikososyal destek ve yaşam kalitesi takibi
 

Kronik uyuşma ve ağrı, anksiyete ve uyku bozukluğunu tetikler. Altı haftalık bilişsel davranışçı terapi programı, Beck anksiyete indeksinde 4 puanlık azalma sağlar. Düzenli “SF-36” anketi ile fonksiyonel ilerleme izlenmelidir.

Yan Etkiler, Güvenlik ve Kontrendikasyonlar

Lokal ve sistemik yan etkiler

İntramüsküler B12 iğnesi uygulamasında en yaygın şikâyet, enjeksiyon bölgesinde hafif ağrı ve eritemdir. Sistemik reaksiyonlar nadirdir; döküntü, baş dönmesi ve hafif mide bulantısı çoğu zaman ilk 24 saat içinde kendiliğinden geçer ¹. Anafilaksi olasılığı <%0.01’dir; öyküsünde polivitamin preparatlarına ağır alerji bulunan bireylerde ilk doz tıbbi gözetim altında yapılmalıdır.
 

Hipokaliemi ve tromboz riski: kimlerde izlenmeli?
 

Yüksek doz metilkobalamin, yoğun eritropoezi tetikleyerek hücre içi potasyumu tüketebilir. Özellikle diüretik kullanan veya kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda;
 

• İlk hafta serum potasyum → <3.5 mmol/L ise 40 mEq/gün oral KCl başlanır.
• Tam kan sayımı: Hematokrit >55 % saptanırsa tromboz riski artar; hematoloji konsültasyonu gerekir.
   

Özel durumlar: gebelik, emzirme ve kronik hastalıklar
 

İlaç etkileşimleri

• Kloramfenikol uzun süreli kullanıldığında hematolojik yanıtı geciktirebilir.
• Nitrit içeren anestezikler (örn. prilokain) methemoglobinemi riskini artırır.
• PPI ve H2 blokörleri oral B12 biyoyararlanımını düşürmez ancak eksiklik tedavisini geciktirir; parenteral forma geçmek gerekir.
   

Yan etki yönetimi ve doz ayarlamaları hakkında derinlemesine bilgi için Nöropati Tedavi Seçenekleri sayfamızı ziyaret edin.

Uzman Görüşleri ve Kılavuz Önerileri
 

Ulusal öneriler: Türk Nöroloji Derneği & Endokrinoloji Kılavuzları
 

Türk Nöroloji Derneği 2024 güncellemesi, b12 eksikliği nöropati tanısında serum kobalamin + holo-transkobalamin ikilisini “temel tarama” olarak kabul eder; gri bölgede metilmalonik asit ölçümünü zorunlu tutar. Tedavide metilkobalamin içeren B12 iğnesi yükleme protokolünü (1 000 µg IM, haftada 2 × 6 hf) benimser ve idameyi hasta riskiyle orantılı olarak aylık-üç aylık aralıklarla sürdürür. Aynı kılavuz, ataksi gelişmiş olgularda rehabilitasyonun ilk gün başlamasını vurgular — ayrıntılar için Rehabilitasyon ve Destekleyici Tedaviler bölümüne bakın.¹
 

Endokrinoloji perspektifi: diyabet ve metformin kullanıcılarına özel takip
 

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği’nin 2025 algoritması, ≥4 yıl metformin alan her hastada yıllık B12 taramasını şart koşar. HbA1c < %7 olsa bile nöropatik semptom varsa 3 aylık arayla B12 düzeyi kontrol edilir; < 300 pg/mL ise parenteral tedavi başlanır. Folat ve ferritin eksikleri eş-zamanlı düzeltilmediğinde nörolojik yanıtın gecikeceği raporlanmıştır.²
 

Uluslararası kılavuzlar: AAN, EFNS, NICE karşılaştırması
 

Bu tabloda görüldüğü gibi doz aralığı ülkeden ülkeye değişse de metilkobalaminin nörolojik düzelme hızını artırdığı ortak paydada buluşulur. Ayrıntılı tedavi seçenekleri için Nöropati Tedavi Seçenekleri sayfamızı ziyaret edin.

Prognoz ve Uzun Dönem Sonuçlar

Erken müdahalenin geri dönüşü olmayan hasarı önlemedeki rolü
 

“b12 eksikliği nöropati” tanısından sonraki ilk 6 ay içinde metilkobalamin tedavisine başlanması, aksonal dejenerasyon henüz sınırlı olduğundan tam semptom gerileme şansını %80’e çıkarır ¹. Başlangıçta vibrasyon duyusu kaybı olmayan hastalar, ROMBERG egzersiz programı eklenirse 12’nci haftada denge skorlarını normal popülasyona yaklaştırır. Başlangıç gecikirse (≥12 ay), EMG’deki demiyelinizasyon kalıcı kalma oranı %35’e yükselir.
 

Fonksiyonel iyileşme zaman çizelgesi
 

Hasta eğitimi ve nüks önleme stratejileri
 

• Aylık öz-takip formu: Uyuşma şiddeti, yorgunluk, denge soruları.
• Diyet günlüğü: Haftada ≥4 porsiyon hayvansal B12 kaynağı veya düzenli oral takviye.
• İlaç listesi kontrolü: PPI, metformin, nitritli lokal anestezikler gözden geçirilir.
   

Bu proaktif adımlar, 3 yıl içinde nüks oranını %18’den %6’ya düşürür.
 

Sık Sorulan Sorular (FAQ)

Metilkobalamin B12 iğnesi nöropatiyi ne kadar sürede hafifletir?
İntramüsküler uygulamadan sonra 4–6 hafta içinde karıncalanma-uyuşma şiddeti yaklaşık %50 azalır. 12. haftada vibrasyon duyusu genellikle geri döner. Ayrıntılı tedavi akışı için Nöropati Tedavi Seçenekleri bölümüne bakın.
Kaynak: Sun Y. J Diabetes Res, 2022.

Oral B12 tabletleri enjeksiyon kadar etkili midir?
Emilim sorunu olmayan kişilerde günde 1 000–2 000 µg oral metilkobalamin, parenteral tedavi kadar serum düzeyi oluşturur. Intrinsik faktör eksikliği veya bariatrik cerrahi varsa enjeksiyon zorunludur.
Kaynak: NIH ODS “Vitamin B12 Fact Sheet”, 2024.

Metformin kullanan diyabetliler ne sıklıkla B12 ölçtürmeli?
Metformin tedavisi 4 yılı aştığında serum B12 ve metilmalonik asit yılda bir kez kontrol edilmelidir; düzey < 300 pg/mL ise parenteral replasman başlatılır.
Kaynak: Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Kılavuzu, 2025.

B12 iğnesi hipokaliemi yapar mı?
Yoğun eritropoez nedeniyle ilk tedavi haftasında potasyum düşebilir. Diüretik kullanan veya böbrek yetmezliği olan hastalarda elektrolit takibi gerekir.
Kaynak: Green R. Clin Biochem, 2019.

Veganlar sinir sağlığını korumak için ne yapmalı?
Günde 2 000 µg sublingual B12 veya aylık 1 000 µg intramüsküler metilkobalamin yeterlidir. Omega-3 (EPA/DHA) ve folat desteği ek fayda sağlar. Detaylar için Nöropati Vitamin Rehberi bölümünü inceleyin.
Kaynak: EFSA DRVs for Vitamin B12, 2015.

Parestezi tamamen geçmezse hangi adımlar izlenir?
Enjeksiyon sıklığı geçici olarak haftada 3’e çıkarılabilir. Alfa lipoik asit 600 mg/gün eklenmesi sinir iletim hızını artırabilir. EMG ile aksonal hasar yeniden değerlendirilir. Kaynak: Poncelet AN. Phys Med Rehabil Clin, 2021.